Falsche Eingruppierung in Pflegestufe - Widerspruch gegen Bescheid der Pflegekasse möglich

Wer durch Krankheit, Unfall oder hohes Alter immer mehr auf Hilfe von Anderen angewiesen ist, kann Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen. Wie viel Geld aus der Pflegekasse gezahlt wird, ermittelt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) anhand einer Skala von Pflegestufe Null für eingeschränkte Alltagskompetenz bis hin zu Pflegestufe Drei bei schwerer Pflegebedürftigkeit. Diese Begutachtung ist ein wichtiger Termin, auf den Betroffene wie Angehörige gut vorbe­reitet sein sollten. „Sind Pflegebedürftige und Angehörige mit der an­schließenden Einstufung nicht einverstanden, weil sie dem tatsächlichen pflegerischen und hauswirtschaftlichen Bedarf des betroffenen Men­schen nicht entspricht, kann Widerspruch gegen den Bescheid einge­legt werden“, erklärt die Verbraucherzentrale NRW. Damit der Einwand Erfolg versprechend ist, helfen folgende Tipps:

Besuch des Medizinischen Dienstes:
Bei der Begutachtung des Pfle­gebedürftigen in dessen Wohnung oder im Pflegeheim ist es hilfreich, wenn eine persönliche Vertrauensperson an dem Termin teilnimmt. Die­se Kontaktperson kann den Betroffenen unterstützen und wichtige er­gänzende Hinweise zur persönlichen Lage und der Verfassung des pfle­gebedürftigen Menschen geben. Der Gutachter sollte einen möglichst wirklichkeitsnahen Einblick in den Alltag und über die Verfassung des betroffenen Menschen bekommen. Wichtig ist etwa, dass Probleme beim Toilettengang, Ankleiden und bei der Körperpflege realistisch ge­schildert werden.

Pflegetagebuch:
Bevor Pflegeleistungen beantragt werden, ist es emp­fehlenswert, frühzeitig damit zu beginnen, mindestens eine Woche lang ein Pflegetagebuch zu führen. Je länger ein Pflegetagebuch geführt wird, desto mehr sagt es über die persönliche Situation des Antragstellers aus. Die schriftliche Dokumentation der täglichen Verrichtungen gibt Auskunft darüber, welche Hilfen in welchem Umfang stattfinden und not­wendig sind. Die Auflistung ist eine wichtige Hilfestellung bei der Bewer­tung des Pflegebedarfs und für die Argumentation gegenüber der Pfle­gekasse unverzichtbar.

Einlegen des Widerspruchs:
Sind Pflegebedürftige oder deren Angehö­rige mit der Einstufung des Medizinischen Dienstes nicht einverstanden, haben sie einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzu­legen. Wird der Einwand angenommen, kommt ein Gutachter des Medizi­nischen Dienstes dann ein zweites Mal. Auch zu dem Folgetermin sollten alle medizinischen Unterlagen sowie das Pflegetagebuch bereitgehalten werden, damit sich der Gutachter auch dieses Mal ein umfangreiches Bild von der Situation machen kann.

Klage beim Sozialgericht:
Sollte der Widerspruch nicht das gewünsch­te Ergebnis bringen, steht Betroffenen noch der Gang zum Sozialgericht offen. Falls das Verfahren zugunsten des Pflegebedürftigen ausgeht, werden dessen Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Klä­ger können auch mit Hilfe ihres Anwalts prüfen lassen, ob ihnen das zu­ständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.